Η πλασμαφαίρεση βρίσκεται στο επίκεντρο της έρευνας για τις συνθήκες θανάτου του Γιώργου Μαζωνάκη. Ο 54χρονος τραγουδιστής φέρεται να είχε προγραμματίσει τη συγκεκριμένη ιατρική διαδικασία σε ιδιωτικό ιατρείο.
Μέχρι στιγμής, ωστόσο, δεν έχει διευκρινιστεί εάν η διαδικασία πραγματοποιήθηκε ούτε εάν υπάρχει οποιαδήποτε σύνδεσή της με την καρδιακή ανακοπή που υπέστη.
Οι ιατροί της Θεραπευτικής Κλινικής του Νοσοκομείου «Αλεξάνδρα» και της Ιατρικής Σχολής του ΕΚΠΑ, Κωνσταντίνος Γιάννακας, αιματολόγος, και Θάνος Δημόπουλος, καθηγητής Θεραπευτικής – Ογκολογίας – Αιματολογίας και διευθυντής της Θεραπευτικής Κλινικής, εξηγούν τι είναι η θεραπευτική πλασμαφαίρεση, πώς πραγματοποιείται και σε ποιες περιπτώσεις χρησιμοποιείται.
Τι είναι η θεραπευτική πλασμαφαίρεση
Η θεραπευτική πλασμαφαίρεση (Therapeutic Plasma Exchange – TPE) είναι μια διαδικασία κατά την οποία το αίμα του ασθενούς περνά από ειδική συσκευή που διαχωρίζει το πλάσμα από τα κυτταρικά στοιχεία του αίματος.
Τα ερυθρά και λευκά αιμοσφαίρια, καθώς και τα αιμοπετάλια, επιστρέφουν στον οργανισμό, ενώ το πλάσμα αφαιρείται και αντικαθίσταται με υγρό αντικατάστασης. Συνήθως χρησιμοποιείται αλβουμίνη 5% ή φυσιολογικός ορός, ενώ σε ειδικές περιπτώσεις μπορεί να χρησιμοποιηθεί φρέσκο κατεψυγμένο πλάσμα.
Στόχος της διαδικασίας είναι η απομάκρυνση παθογόνων ή ανεπιθύμητων παραγόντων που κυκλοφορούν στο πλάσμα, όπως αυτοαντισώματα, ανοσοσυμπλέγματα, κρυοσφαιρίνες, παθολογικές πρωτεΐνες, τοξίνες και λιπίδια. Σε ορισμένες παθήσεις, η διαδικασία επιτρέπει παράλληλα την αναπλήρωση παραγόντων μέσω του υγρού αντικατάστασης.
Πώς πραγματοποιείται η διαδικασία
Η πλασμαφαίρεση πραγματοποιείται μέσω αγγειακής πρόσβασης. Μπορούν να χρησιμοποιηθούν δύο περιφερικοί φλεβικοί καθετήρες, ένας για την αφαίρεση και ένας για την επαναχορήγηση του αίματος. Σε ασθενείς με δύσκολη φλεβική πρόσβαση ή σε περιπτώσεις που απαιτούνται πολλαπλές συνεδρίες μπορεί να χρησιμοποιηθεί κεντρικός φλεβικός καθετήρας διπλού αυλού.
Το αίμα οδηγείται στη συσκευή πλασμαφαίρεσης, όπου ο διαχωρισμός πραγματοποιείται είτε με φυγοκέντρηση είτε με μεμβρανική διήθηση. Στο κύκλωμα χρησιμοποιούνται κιτρικά άλατα ως αντιπηκτικό, ώστε να αποτρέπεται η πήξη.
Κατά τη διάρκεια μιας συνεδρίας ανταλλάσσεται συνήθως ένας έως 1,5 όγκος πλάσματος, ποσότητα που αντιστοιχεί περίπου σε 3-4 λίτρα για έναν ενήλικα. Μια συνεδρία διαρκεί συνήθως από 1,5 έως 3 ώρες.
Ο αριθμός των συνεδριών εξαρτάται από την πάθηση και την κλινική κατάσταση του ασθενούς. Σε αρκετές περιπτώσεις πραγματοποιούνται πέντε έως επτά συνεδρίες, καθημερινά ή ανά δεύτερη ημέρα. Καθ’ όλη τη διάρκεια της διαδικασίας παρακολουθούνται τα ζωτικά σημεία, η ισορροπία υγρών και τυχόν πρώιμες ανεπιθύμητες ενέργειες.
Σε ποιες παθήσεις χρησιμοποιείται
Οι ενδείξεις της θεραπευτικής πλασμαφαίρεσης κατατάσσονται διεθνώς σε τέσσερις κατηγορίες, ανάλογα με τον βαθμό τεκμηρίωσης και τον ρόλο της θεραπείας. Στις κατευθυντήριες οδηγίες του 2023 καταγράφονται 166 ενδείξεις.
Η Κατηγορία I αφορά περιπτώσεις όπου η πλασμαφαίρεση αποτελεί θεραπεία πρώτης γραμμής, ενώ η Κατηγορία II περιλαμβάνει περιπτώσεις όπου χρησιμοποιείται ως θεραπεία δεύτερης γραμμής ή υποστηρικτική θεραπεία. Στην Κατηγορία III ο ρόλος της δεν έχει καθοριστεί πλήρως και η απόφαση λαμβάνεται εξατομικευμένα, ενώ στην Κατηγορία IV περιλαμβάνονται περιπτώσεις όπου θεωρείται αναποτελεσματική ή αντενδείκνυται.
Στις σημαντικότερες ενδείξεις των Κατηγοριών I και II περιλαμβάνονται αιματολογικά, νευρολογικά, νεφρολογικά και άλλα νοσήματα.
Στα αιματολογικά νοσήματα περιλαμβάνονται η θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα (TTP), όπου αποτελεί θεραπεία πρώτης γραμμής, το σύνδρομο υπεργλοιότητας, το σύνδρομο Goodpasture και ορισμένα οξέα σύνδρομα στη δρεπανοκυτταρική νόσο.
Στις νευρολογικές παθήσεις περιλαμβάνονται η μυασθένεια gravis, ιδιαίτερα σε μυασθενική κρίση και πριν από ορισμένες χειρουργικές επεμβάσεις, το σύνδρομο Guillain-Barré, η χρόνια φλεγμονώδης απομυελινωτική πολυνευροπάθεια (CIDP) και ορισμένες οξείες υποτροπές της σκλήρυνσης κατά πλάκας που δεν ανταποκρίνονται στα κορτικοστεροειδή.
Η διαδικασία χρησιμοποιείται επίσης σε επιλεγμένες νεφρολογικές και αγγειιτιδικές παθήσεις, σε περιπτώσεις απόρριψης μοσχεύματος που προκαλείται από αντισώματα, καθώς και για απευαισθητοποίηση πριν από μεταμόσχευση σε περιπτώσεις ασυμβατότητας ABO ή υψηλών επιπέδων αντισωμάτων HLA.
Άλλες ενδείξεις περιλαμβάνουν την οξεία ηπατική ανεπάρκεια ως γέφυρα προς μεταμόσχευση, την οικογενή υπερχοληστερολαιμία και την υπερτριγλυκεριδαιμική παγκρεατίτιδα.
Ποιες είναι οι προϋποθέσεις ασφαλείας
Η θεραπευτική πλασμαφαίρεση θεωρείται γενικά ασφαλής διαδικασία, απαιτεί όμως οργανωμένη μονάδα αφαίρεσης ή αιμοδοσίας, εξειδικευμένο προσωπικό, κατάλληλο εξοπλισμό και πρωτόκολλα αντιμετώπισης πιθανών επιπλοκών.
Πριν από τη διαδικασία απαιτείται αιματολογικός και βιοχημικός έλεγχος, με ιδιαίτερη προσοχή στους ηλεκτρολύτες και ειδικά στο ασβέστιο, καθώς χρησιμοποιούνται κιτρικά άλατα. Ελέγχονται επίσης οι παράμετροι πήξης, η αγγειακή πρόσβαση και η καρδιοαναπνευστική κατάσταση του ασθενούς.
Κατά τη διάρκεια της συνεδρίας παρακολουθούνται συνεχώς η αρτηριακή πίεση, ο καρδιακός ρυθμός, το οξυγόνο και το ισοζύγιο υγρών. Όταν χρησιμοποιείται κεντρικός φλεβικός καθετήρας απαιτείται αυστηρή τήρηση κανόνων άσηψης για την αποφυγή λοιμώξεων και θρομβώσεων. Προϋπόθεση αποτελεί επίσης η ενημερωμένη συγκατάθεση του ασθενούς.
Οι ανεπιθύμητες ενέργειες
Οι συχνότερες ανεπιθύμητες ενέργειες είναι συνήθως παροδικές. Μεταξύ αυτών περιλαμβάνονται οι αντιδράσεις στα κιτρικά άλατα, όπως μυρμηγκιάσματα, μυϊκές κράμπες και υποασβεστιαιμία, η πτώση της αρτηριακής πίεσης, η κόπωση μετά τη συνεδρία και τα αιματώματα στο σημείο παρακέντησης.
Σπανιότερα μπορεί να εμφανιστούν σοβαρότερες επιπλοκές, όπως αλλεργικές ή αναφυλακτικές αντιδράσεις, ιδιαίτερα όταν χρησιμοποιείται πλάσμα, λοιμώξεις που σχετίζονται με καθετήρα, αιμορραγία και αρρυθμίες.
Κατά τη διαδικασία αφαιρούνται επίσης παράγοντες πήξης και ανοσοσφαιρίνες. Για τον λόγο αυτό απαιτείται προσοχή στον κίνδυνο αιμορραγίας και λοιμώξεων, ανάλογα με την κατάσταση του ασθενούς και τον αριθμό των συνεδριών.
Ο ρόλος της πλασμαφαίρεσης στη σύγχρονη ιατρική
Παρά την ανάπτυξη των στοχευμένων βιολογικών θεραπειών, η πλασμαφαίρεση εξακολουθεί να έχει σημαντικό θεραπευτικό ρόλο. Η δυνατότητα άμεσης απομάκρυνσης παθογόνων ουσιών από την κυκλοφορία του αίματος μέσα σε λίγες ώρες είναι κρίσιμη σε ορισμένες επείγουσες καταστάσεις.
Χαρακτηριστικά παραδείγματα αποτελούν η θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα, η μυασθενική κρίση και το σύνδρομο υπεργλοιότητας. Η διαδικασία παραμένει ενταγμένη στις διεθνείς θεραπευτικές οδηγίες και χρησιμοποιείται σε συγκεκριμένες, τεκμηριωμένες ιατρικές ενδείξεις.
Στην υπόθεση του Γιώργου Μαζωνάκη, το εάν πραγματοποιήθηκε πλασμαφαίρεση, υπό ποιες συνθήκες και εάν υπάρχει οποιαδήποτε ιατρική σύνδεση με την καρδιακή ανακοπή που υπέστη αποτελεί ζήτημα που δεν έχει μέχρι στιγμής διευκρινιστεί.
