Γρ. Γεροτζιάφας/ Επιτακτική ανάγκη να επιταχυνθεί ο εμβολιασμός των εγκύων

Η κύηση είναι μια απολύτως φυσιολογική κατάσταση στην ζωή της γυναίκας. Από την σύλληψη έως και την λοχεία γίνονται αλλαγές στο γυναικείο σώμα που εξασφαλίζουν την προστασία, διαμόρφωση και ανάπτυξη του εμβρύου και παράλληλα προστατεύουν την μητέρα.

Του Γρηγόρη Γεροτζιάφα*

Η εμφύτευση του γονιμοποιημένου ωαρίου και η ανάπτυξη του εμβρύου προϋποθέτει ένα υγειές αγγειακό δίκτυο στο επίπεδο της μήτρας και του πλακούντα. Η προστασία της μητέρας από την αιμορραγία κατά τον τοκετό και την λοχεία εξασφαλίζεται από την ενεργοποίηση της πήξης του αίματος (αυτή η κατάσταση ονομάζεται υπερπηκτικότητα).

Η σοβαρή μορφή της COVID-19 είναι ένα νόσημα του αίματος και των αγγείων. Ο SARS-CoV-2 χαρακτηρίζεται από την ενεργοποίηση του μηχανισμού της πήξης και των ενδοθηλιακών κυττάρων (κύτταρα που καλύπτουν τον αυλό των αγγείων).Η επιδείνωση των ασθενών με COVID-19 σχετίζεται με την παρουσία έντονης υπερπηκτικοτητας στο αίμα καιαγγειίτιδας. Ασθενείς με αγγειακά νοσήματα (ατομικό ιστορικό φλεβικής ή αρτηριακής θρόμβωσης) ή καρδιαγγειακούς παράγοντες κινδύνου (υπέρταση, σακχαρώδης διαβήτης, παχυσαρκία) έχουν υψηλό κίνδυνο επιδείνωσης της COVID-19, νοσηλείας στην μονάδα εντατικής θεραπείας ή ανάγκης μηχανικού αερισμού.

Η λοίμωξη των εγκύων γυναικών με τον ιόSARS-CoV-2 προκαλεί προκαλεί υψηλή νοσηρότητα. Ηυπερπηκτικότητα και η αλλαγή στην δομή των αγγείων είναι συνυφασμένες με την φυσιολογικής εξέλιξη της κύησης. Ο οργανισμός της εγκύου που προσβάλλεται από τον ιό βρίσκεται σε κατάσταση που θα μεγεθύνει τις καταστροφικές συνέπειες της λοίμωξης.

Τα επιδημιολογικά δεδομένα δείχνουν ότι η λοίμωξη με τον SARS-CoV-2 σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο πρόωρου τοκετού ενώ η κύηση είναι μεταξύ των παραγόντων κινδύνου επιδείνωσης της COVID-19.

• Σε περίπτωση λοίμωξης με τον SARS-CoV-2, αυξάνεται ο κίνδυνος ενδομήτριου θανάτου και αγγειακών επιπλοκών της κύησης (υπέρταση, προεκλαμψία, υστέρηση ανάπτυξης του εμβρύου).
• Η έγκυος γυναίκα με COVID-19
  • έχει 2 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο να νοσηλευτεί στην μονάδα εντατικής θεραπείας
  • 2.6 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο να χρειαστεί μηχανικό αερισμό σε σύγκριση με μια γυναίκα ίδιας ηλικίας που πάσχει από COVID-19 αλλά δεν είναι έγκυος.
• Η έγκυος γυναίκα με λοίμωξη από τον SARS-CoV-2 σε σύγκριση με μια έγκυο χωρίς λοίμωξη από τον κορωνοιό, έχει
  • 18 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο νοσηλείας στην μονάδα εντατικής θεραπείας,
  • 2.8 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο αποβολής
  • 5 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο νοσηλείας του νεογέννητου στην μονάδα εντατικής θεραπείας.

Η παρουσία συν-νοσηροτήτων στις εγκύους με λοίμωξη από τον SARS-CoV-2 έχει πολλαπλασιαστική επίδραση στους παραπάνω κινδύνους. Η μητρική θνησιμότητα είναι 15 φορές μεγαλύτερη στις εγκύους με σακχαρώδη διαβήτη που παθαίνουν COVID-19 και ο κίνδυνος ανάγκης μηχανικού αερισμού πολλαπλασιάζεται επί 64 στις εγκύους που έχουν χρόνια αρτηριακή υπέρταση σε σύγκριση με τις εγκύους με COVID-19 χωρίς τις αντίστοιχες συν-νοσηρότητες.

Οι κλινικές μελέτες φάσης ΙΙΙ απέδειξαν ότι ο εμβολιασμός έναντι του SARS-CoV-2 μειώνει έως και 98% τον κίνδυνο λοίμωξης από τον SARS-CoV-2 και νόσησης από σοβαρή μορφή της COVID-19.

Τα δεδομένα που έχουμε μέχρι σήμερα δείχνουν ότι η συχνότητα εμφάνισης θρομβωτικών επεισοδίων μετά τον εμβολιασμό ή του συνδρόμου VaccineinducedImmuneThrombosisandThrombocytopenia (VITT) είναι της τάξης των 2 ή 3 περιπτώσεων ανά  100000 εμβολιασμούς. Κατά συνέπεια, το όφελος από τον εμβολιασμό είναι σημαντικά μεγαλύτερο από τον οποιονδήποτε δυνητικό κίνδυνο.

Μέσα σε 2 μήνες από την περιγραφή των πρώτων ασθενών με VITT μάθαμε τηνπαθογένεση του συνδρόμου, αναπτύξαμε την διαγνωστική μεθοδολογιά και την θεραπεία του. Κατά συνέπεια, έχει ελαχιστοποιήθεί ο κίνδυνος δυσμενούς κλινικής εξέλιξης του συνδρόμου.

Σύμφωνα με την απόφαση του EMA δεν υπάρχει αντένδειξη της χρήσης των εμβολίων κατά την εγκυμοσύνη. Tα εμβόλια που έχουν πάρει άδεια χορήγησης στις χώρες της ΕΕ μπορούν να χρησιμοποιηθούν « εφόσον το αναμενόμενο όφελος είναι μεγαλύτερο από τον δυνητικό κίνδυνο για την μητέρα και το έμβρυο ». Αυτά τα εμβόλια είναι ασφαλή και αποτελεσματικά και συνιστώνται από διεθνείς και εθνικές κατευθυντήριες οδηγίες και συμφωνίες ειδικών.  Συνεπώς δεν υπάρχει λόγος να αποκλειστούν οι έγκυες γυναίκες από το εμβολιαστικό πρόγραμμα. Αντιθέτως, είναι επιτακτική ανάγκη να επιταχυνθεί ο εμβολιασμός των εγκύων γυναικών.

Είναι λογικό να εκφράζεται μια ανησυχία από του πολίτες ως προς την ασφάλεια του εμβολιασμού τόσο σε σχέση με την υγεία της εγκύου όσο και σε σχέση με την ανάπτυξη και υγεία του εμβρύου ή του νεογέννητου. Αυτή η ανησυχία προκύπτει από το γεγονός ότι  δεν έχουν δημοσιευθεί αποτελέσματα κλινικών μελετών που ελέγχουν την αποτελεσματικότητα και ασφάλεια της χορήγησης εμβολίων κατά την κύηση. Το κενό αυτό καλύπτει η δημοσίευση απτελεσμάτων επιδημιολογικών αναλύσεων από τα δεδομένα που συλλέγονται από το διεθνές προγραμμα εμβολιασμού του πληθυσμού (v-safeproject).  Πρόσφατα δημοσιεύθηκε η ανάλυση δεδομένων σχετικών με την ασφάλεια του εμβολιασμού σε 35691 γυναίκεςστις οποίες η κύηση διαγνώστηκε μετά την πρώτη δόση mRNAεμβολίου (Pfizer ή Moderna ) ή ήταν έγκυες όταν εμβολιάστηκαν. Η μελέτη αυτή δείχνει ότι ο εμβολιασμός δεν σχετίζεται με αύξηση της συχνότητας εμφάνισης επιπλοκών της κύησης (αποβολές, υστέρηση ανάπτυξης του εμβρύου, πρόωρος τοκετός).

Οι προκλινικές μελέτες σε ζώα έδειξαν ότι ταεμβολίαmRNA, καιαδενοϊώνδεν προκαλούν τερατογένεση ούτε επιδρούν στην γονιμότητα. TomRNA του εμβολίου καταστρέφεται γρήγορα από τα ανθρώπινα κύτταρα και δεν εισχωρεί στον πυρήνα τους άρα η γενετική πληροφορία δεν μεταφέρεται στις επόμενες κυτταρικές γενιές.

Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι τα εμβόλια που προτείνονται σήμερα για τον εμβολιασμό του πληθυσμού δεν περιλαμβάνουν εκείνα που βασίζονται στην τεχνολογία του ζώντος  αδρανοποιημένου ιού.

Σύμφωνα με την απόφασης της Γαλλικής Ανώτατης Αρχής Υγείας η χορήγηση εμβολίων κατά τουSARS-CoV-2 δεν αντενδείκνυται κατά την κύηση. Ωστόσο προτείνεται η κατά προτεραιότηταχορήγησητων mRNA εμβολίων (Pfizer ή Moderna) έναντι των εμβολίων της κατηγορίας των αδενοϊών (AstraZenecaJhonson&Jhonson).

Η ανοσολογική απάντηση των εγκύων γυναικών μετά τον εμβολιασμό με mRNA εμβόλιο είναι ίδια όπως και στις μη εγκύους. Τα αντισώματα έναντι του SARS-CoV-2 που παράγονται από την έγκυο γυναίκα μετά τον εμβολιασμό έχουν βρεθεί τόσο στο αίμα του ομφάλιου λώρου όσο και στο γάλα, γεγονός που επιτρέπει να υποθέσουμε ότι θα μπορούσαν να έχουν προστατευτική επίδραση στο νεογέννητο όπως συμβαίνει και στην περίπτωση του εμβολιασμού έναντι της γρίπης.

Σύμφωνα με τις Γαλλικές κατευθυντήριες οδηγίες συνιστάται ο εμβολιασμός των εγκύων γυναικώνμε  εμβόλιο mRNA (Pfizer ή Moderna) από την 12η εβδομάδα της κύησης (δεύτερο τρίμηνο) με βάση τις παρακάτω αρχές

1. Οι έγκυες γυναίκες, σε περίπτωση λοίμωξης από τον ιό SARS–CoV-2,  βρίσκονται σε υψηλό κίνδυνο να νοσήσουν από σοβαρό COVID-19. Κατά συνέπεια, πρέπει να κληθούν για εμβολιασμό κατά προτεραιότητα σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό (πολίτες που δεν παρουσιάζουν παράγοντες κινδύνου σοβαρού COVID-19)
2. Οι έγκυες γυναίκες πρέπει να εμβολιαστούν κατά απόλυτη προτεραιότητα όταν το όφελος που προκύπτει από τον εμβολιασμό είναι σημαντικά μεγαλύτερο σε σύγκριση με τους δυνητικούς κινδύνους. Στην κατηγορία αυτή εμπίπτουν
   1. Οι έγκυες γυναίκες που παρουσιάζουν υποκείμενα νοσήματα ή παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται με κίνδυνο εμφάνισης σοβαρού COVID-19 (π.χ. παχυσαρκία, χρόνια αναπνευστικά νοσήματα, σακχαρώδη διαβήτη, υπέρταση, ατομικό ιστορικό αρτηριακής ή φλεβικής θρόμβωσης)
   1. Οι έγκυες γυναίκες που βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο έκθεσης  στην λοίμωξη από τον ιό SARS-CoV-2 λόγω επαγγελματικής έκθεσης (πχ επαγγέλματα στον τομέα υγείας, εργασία σε χώρους με συνωστισμό, ή εργασία σε χώρους με μεγάλη ροή πελατών) συχνή χρήση μέσων μαζικής μεταφοράς

Ο διαθέσιμες κατευθυντήριες οδηγίες που έχουν εκδοθεί από συμφωνίες ειδικών στις ΗΠΑ, τις χώρες της ΕΕ και την Μεγάλη Βρετανία υπογραμμίζουν ότι

1. Ο εμβολιασμός δεν επηρεάζει την γονιμότητα.
2. Οι γυναίκες που προγραμματίζουν κύηση ή προσπαθούν να μείνουν έγκυες(με φυσική σύλληψη ή τεχνητή γονιμοποίηση) δεν έχουν λόγο να αποφύγουν τον εμβολιασμό και αντίστροφα οι γυναίκες που έχουν εμβολιαστεί δεν πρέπει να αποφύγουν την εγκυμοσύνη μετά τον εμβολιασμό
3. Η γαλουχία δε αποτελεί πρόβλημα για τον εμβολιασμό. Συνεπώς, οι θηλάζουσες μητέρες μπορούν να εμβολιαστούν και οι έγκυες γυναίκες που εμβολιάστηκαν μπορούν να θηλάσουν

Δήλωση σύγκρουσης συμφερόντων :

Ο Γ Γεροτζιάφας και τo ερευνητικό κέντρο που διευθύνει o αναπτύσσει ερευνητικά και εκπαιδευτικά προγράμματα χρηματοδοτούμενα από τις εταιρείες Sanofi, Pfizer, Leo, Stago.

Βιβλιογραφία

1. https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/avis_du_cosv_6_avril_2021pdf.pdf
2. https://sante.public.lu/fr/espace-professionnel/recommandations/conseil-maladies-infectieuses/covid-19/covid-19-annexes/CSMI-recommandation-vaciin-COVID-19-grossesse-et-allaitement-20210329.pdf
3. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2104983
4. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/vaccines/recommendations/pregnancy.html
5. https://www.thieme-connect.de/products/ejournals/pdf/10.1055/a-1499-0119.pdf
6. https://www.rcog.org.uk/en/guidelines-research-services/coronavirus-covid-19-pregnancy-and-womens-health/covid-19-vaccines-and-pregnancy/covid-19-vaccines-pregnancy-and-breastfeeding/

*Καθηγητής Αιματολογίας στην Ιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου της Σορβόννης Διευθυντής Ερευνητικού Τμήματος « Καρκίνος, Αιμόσταση, Αγγειογένεση » INSERMUMR _S938 Yπεύθυνος του Τμήματος Θρόμβωσης στο νοσοκομείο Tenon